Basgitaarles in Meppel, Hoogeveen en Steenwijk

Geboortedatum en postcode van de leerling

Geboortedatum (dag - maand - jaar)*

Voer de dag van je geboortedatum in.

Voer de maand van je geboortedatum in.

Voer je geboortejaar in.

Postcode *

Geef een geldige postcode in deze vorm: 1234AB

De gemeente waar je woont

Kies de gemeente waar je woont.

Ik ben al lid van een muziekvereniging/korps (alleen van toepassing bij Hafabra-opleiding), namelijk:

NAW gegevens van de leerling

Man

Vrouw

Voornaam *

Hoe heet je?

Tussenvoegsel

Achternaam *

Wat is je achternaam?

Straatnaam *

Welke straat woon je?

Huisnr. *

Wat is je huisnummer?

Postcode

Woonplaats *

In welke plaats woon je?

E-mail adres (tevens factuuradres) *

Geef een geldig e-mail adres op.

Telefoon nummer *

Op welk telefoonnummer kunnen we je bereiken? Voer alle 10 cijfers achter elkaar in.

Mobiel nummer

Voer alle 10 cijfers achter elkaar in.

Bij afmelding van de docent wil ik geïnformeerd worden per:

E-mail

Hoe wil je een afmelding ontvangen?

Telefoon

Hoe wil je een afmelding ontvangen?

Betalingsplichtige

Voorletter(s) *

Geef de voorletter(s)van de ouder/verzorger

Tussenvoegsel

Achternaam *

Hoe heet de ouder/verzorger?

IBAN nummer (i.v.m. eventueel te berekenen restitutiegelden)

Ondergetekende machtigt Scala Centrum voor de Kunsten om lesgelden af te schrijven van bovengenoemd rekeningnummer. Betaling in termijnen is alleen mogelijk indien een machtiging tot automatische incasso wordt gegeven.

Wilt u ons vertellen hoe u op deze Scala activiteit bent geattendeerd?

Akkoord en opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en heb kennisgenomen van de privacyverklaring.

Het formulier wordt pas verstuurd wanneer je akkoord gaat.

Ik ga akkoord met gebruik van beeld- en/of geluidmateriaal van mij/mijn kind voor publicitaire doeleinden zoals beschreven in de privacyverklaring:

Geef aan of je akkoord gaat.

Nee

Geef aan of je akkoord gaat.

Opmerkingen (max. 500 tekens)

Basgitaarles

Jaarcursus

Geboortedatum en postcode van de leerling

NAW gegevens van de leerling

Betalingsplichtige

Wilt u ons vertellen hoe u op deze Scala activiteit bent geattendeerd?

Akkoord en opmerkingen